La importancia de la memoria.

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Era 3 de noviembre de 2018, y medio centenar de invitados de la localidad argentina de Epuyén se reunía a celebrar un cumpleaños de 15 sin imaginar que allí empezaría el mayor brote del que se tiene registro de una de las enfermedades más temidas y misteriosas del sur argentino-chileno, el síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH). El brote de Epuyén dejó a una treintena de personas afectadas, once de las cuales fallecieron, y aunque fue el mayor brote para este virus, no era el primero. Dos décadas antes, a pocos kilómetros de Epuyén, en El Bolsón, se dio un fenómeno parecido, pero ¿qué tenían en común ambos brotes de hanta? ¿qué tenían de diferente a los demás? La transmisión había sido, nada más ni nada menos, que de persona a persona.

El mes pasado escribí sobre algunos de los factores que determinan la salida -o no- de una vacuna, específicamente para una enfermedad que pasó de emergente a pandemia, la COVID-19. Emergente porque es ocasionada por un agente infeccioso anteriormente desconocido, identificado recientemente pero con capacidad de causar problemas de salud pública ya sea a escala local, regional o mundial. Y en ese sentido, el “hanta” es, en mi opinión, una de las enfermedades emergentes más incomprendidas por la sociedad sudamericana, y una que como veremos no perdona el olvido.

Recuerdo de chica en Argentina ver las propagandas de prevención, y aunque han transcurrido varios (bastantes) años desde aquello, sigue existiendo un halo de misterio alrededor del “hanta”. Actualmente vivo en uno de los hostpots, y pienso ¿Cuánto se sabe hoy de ese virus? Consulto en redes y la respuesta es la misma: “es un virus que se transmite por el contacto con ratones y/o sus heces y causa una enfermedad similar a una gripe; potencialmente mortal”. Eso es más o menos lo que decían las propagandas noventeras que yo vi. Pero ¿avanzó el diagnóstico?, ¿hay tratamiento específico y efectivo?, ¿qué tan letal es el virus?, ¿hay vacuna?, y lo que muchos se han preguntado desde Epuyén, ¿tiene potencial pandémico? Son todas preguntas que sí obtendrán respuestas, pero esta historia no empezó en los noventa sino mucho antes.

Durante la guerra de Corea (1950 a 1953) más de 3000 miembros de las tropas de las Naciones Unidas contrajeron una fiebre hemorrágica con síndrome renal sin causa identificada. Pasaron más de veinte años cuando un grupo de investigación identificó el agente causante, un virus, y que su reservorio era el ratón listado Apodemus agrarius, capturado en las cercanías del río Hantaan, y ese “nuevo” virus ahora se llamaría Hantaan virus.

Varias décadas después, en los ‘90 y del otro lado del mundo, la región de las “4 esquinas” (la intersección de los estados de Colorado, Utah, Arizona y Nuevo México en Estados Unidos), se sacudió cuando un joven del pueblo originario de los Navajo fue el primero de tantos en morir a causa de insuficiencia respiratoria. La enfermedad, conocida en principio con el estigmatizante nombre de “gripe de los Navajo”, o “gripe de 4 esquinas”, hoy se conoce como Síndrome Cardiopulmonar por Hanta (SCPH). Y a diferencia de la llamada “gripe coreana”, el patógeno responsable de este brote fue identificado muy rápidamente, en apenas unas pocas semanas se supo que era un virus, muy similar al “hanta”, aunque no el mismo de Corea.

Hay que aclarar, que Hantavirus no es uno sólo, sino que es el nombre de un grupo de virus con alta similitud entre sí, y cuyo reservorio suelen ser roedores. Los Hantavirus identificados en Asia y Europa afectan principalmente a los riñones, ocasionando Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal (FHSR), mientras que los identificados en las Américas afectan principalmente a los pulmones, siendo causantes del Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH). Estos virus suelen tomar el nombre del sitio donde se identificaron por primera vez, está el Puumala (Finlandia), el Dobrava/Belgrado (Eslovenia/Serbia), el New York (Estados Unidos), el Seúl (Corea del Sur), entre otros. Curiosamente, uno de los dos más letales del mundo no tiene nombre de lugar, ni de río, ni de nada. Con el sencillo, pero no menor motivo de no estigmatizar a ningún lugar ni a su pueblo, el responsable del brote ocurrido en “4 esquinas”, fue designado como “SIN NOMBRE VIRUS” (SNV).

El segundo más letal es uno de los tantos Hantavirus presentes en Sudamérica, específicamente uno que ocurre en Argentina y Chile, justamente al que todos llamamos genéricamente “hanta”, pero cuyo nombre es ANDES VIRUS (ANDV). Además de ser el segundo más letal, es el único hasta el momento de todos los Hantavirus identificados, capaz de ser transmitido de persona a persona, es el responsable del brote de Epuyén.

La distribución de cada Hantavirus está directamente relacionada con la distribución geográfica de su roedor reservorio. Aunque el principal y único reservorio comprobado del ANDV es el famoso ratón colilargo, Oligoryzomys longicaudatus, actualmente en Chile se han identificado al menos otras cinco especies de roedores nativos seropositivos para ANDV. Es decir, que poseen anticuerpos para el virus, pero a diferencia del colilargo, no se ha confirmado su rol en el contagio hacia los humanos. ¿Y por qué no?

Investigadoras que trabajan desde hace años en el tema me comentan que el elevado esfuerzo de trabajo de campo para obtener suficiente cantidad de muestras que permitan obtener resultados concluyentes es uno de los por qué no avanza más rápido la investigación. Y por supuesto, la falta de infraestructura, principalmente por los costos elevados de montar laboratorios y ensayos que cumplan con las normativas de bioseguridad que regulan la investigación sobre estos patógenos. Esto último suele ser una de las principales causas por las que se observa que la intervención es reactiva más que preventiva, como el caso del virus ISA (ISAV), que ocasionó la crisis más fuerte en la salmonicultura chilena y tuvo un impacto económico y social muy fuerte, y es el caso del SARS-Cov-2, donde además vemos cómo la inyección de recursos aceleró significativamente su investigación.

Sin embargo, no estamos tan en el aire como se creería. El Laboratorio de Referencia para el Diagnóstico de Hantavirus del Instituto de Microbiología Clínica de la UACh, dirigido por las Dras. Carola Otth y Maritza Navarrete, trabaja desde hace años dilucidando los mecanismos de transmisión de este virus y métodos de diagnóstico (como el kit utilizado por el Instituto de Salud Pública y laboratorios nacionales). Además, ha generado equipos multidisciplinarios entre la UACh y los Servicios de Salud a fin de responder a posibles agentes emergentes.

El período de incubación del Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) es variable, desde 4 a 42 días, pero en los casos de transmisión interhumana es de 20 días aproximadamente. O sea, varias semanas sin saber que se tiene una enfermedad emergente, de transmisión interhumana y sin tratamiento específico, me suena bastante familiar, e inmediatamente me asalta el temor pandémico. Afortunadamente, la Dra. Otth me explica algo muy importante, y es que aunque el ANDV es capaz de transmitirse persona-persona a través de vías respiratorias y saliva, para hacerlo requiere de un contacto muy estrecho, del tipo que se observó durante el brote de Epuyén (familiares cercanos, personal de salud, etc). Ese mecanismo fue descrito en detalle recientemente y publicado a comienzos de este año, en un trabajo desarrollado por la Dra. Otth y colaboradores, tanto de instituciones chilenas como argentinas.

Respecto a los tratamientos, los antivirales han demostrado ser eficientes principalmente en las etapas tempranas de la infección, lo que pone en evidencia el gran aporte de métodos rápidos de diagnóstico. Pero ¿y las vacunas? ¿Hay vacuna? Por el momento solo existe una, es específica para el virus Seoul (SEOV), y se encuentra disponible en China y Corea. Para nuestro ANDES virus, una candidata entró a fase clínica I en Febrero de 2019, y se esperan resultados para finales de este octubre. Pero ¿Necesitamos una vacuna? Eso depende, aunque en general, se debe evaluar el costo-beneficio. En China, por ejemplo, más de un millón de casos de FHSR y 46.000 muertes se dieron entre 1950-2007, ahí la necesidad es más que evidente. Anualmente, dos millones de vacunas son administradas, y en promedio 20.000 personas contraen esa enfermedad. En comparación, el Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) se ve tan esporádicamente que probablemente no es un objetivo muy interesante para las empresas.

La Dra Otth señala que, “si bien la enfermedad Cardiopulmonar por Hantavirus no presenta alta prevalencia, sí exhibe una alta tasa de letalidad, entre un 40 y un 60% en su máximo, aunque ésta baja radicalmente a un 33% cuando la población está sensibilizada”. Entonces de ahí saco dos cosas, la primera es que independientemente del número de casos, esa letalidad tan alta amerita el esfuerzo, pero si no lo hacen las empresas, entonces podría hacerlo el Estado. La segunda, es que la letalidad del ANDV se reduce a la mitad cuando estamos conscientes de su existencia. No es magia, es que cuando estamos todos alerta tomamos las debidas precauciones.

La Dra. María Victoria Vadell, investigadora CONICET en el Instituto Nacional de Medicina Tropical (INMeT)-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, me explica que es posible modelar matemáticamente factores como precipitaciones, temperatura, cercanía a poblados, y variables asociadas al factor humano, y construir mapas que permiten identificar zonas de riesgo de contagio y elaborar estrategias de prevención.

La emergencia, y re emergencia de patógenos zoonóticos es un fenómeno natural multifactorial, que cuanto más se estudie, mejor podremos predecir y prevenir. Estudios en retrospectiva han logrado identificar enfermedades ocasionadas por Hantavirus mucho antes de que supiéramos de su existencia. El famoso “sudor inglés” (yo no le puse ese nombre), enfermedad que ocurrió en Inglaterra durante los siglos XV y XVI, y luego desapareció de los registros, se cree fueron brotes por algún tipo de Hantavirus. Registros clínicos del este de Siberia describen a principios de siglo XX lo que sería la fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS), y si de antigüedad se trata, un relato médico chino de una enfermedad similar que data aproximadamente del año 960 d.C, se estaría llevando el récord. Está claro que si es una enfermedad “nueva” lo es únicamente para nuestra percepción de novedad, y también está claro que cuando bajamos la guardia, es cuando más vidas se cobra.

Se ha avanzado bastante en lo que conocemos sobre las enfermedades provocadas por Hantavirus, y tenemos a disposición medios de prevención individuales y colectivos, modelos de riesgo, métodos de diagnóstico y ojalá pronto hasta una vacuna. Pero si queremos avanzar más, de ambos lados de la Cordillera nos dicen que indudablemente debe invertirse en su investigación, y las investigadoras e investigadores están ahí, está acá, ansiosos de empujar las barreras del conocimiento.

SITIOS DE INTERÉS:

  1. Información Epidemiológica: http://epi.minsal.cl/vigilancia-epidemiologica/enfermedades-de-notificacion-obligatoria/vigilancia-hantavirus/
  2. CIRCULAR B51/24 del 10/7/2012: “Medidas de Prevención, Control, Diagnóstico y Vigilancia Epidemiológica de la Infección Por Hantavirus” http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular-Hanta.pdf

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